Aandoeningen Lever en Galwegen

Onder de veelgebruikte term 'lever- en galwegtumoren' verstaat men eigenlijk goedaardige en kwaadaardige gezwellen die zich in de lever bevinden. We dienen een onderscheid te maken tussen:

 

1. Goedaardige levertumoren

De meeste van deze tumoren hebben geen behandeling nodig tenzij zij klachten veroorzaken. Wanneer deze goedaardige tumoren klachten veroorzaken, zijn ze meestal vrij volumineus geworden. Deze volumineuze letsels kunnen de nabij gelegen organen comprimeren en zo last geven van buikpijn, een snel volheidsgevoel bij inname van voedsel (door druk van de tumor op de maag), misselijkheid...

Naast vastweefseltumoren kunnen zich in de lever ook cystes vormen. Dit zijn met vocht gevulde letsels. Ze zijn goedaardig maar kunnen net als de goedaardige vastweefseltumoren ook dezelfde klachten veroorzaken. Zo kan een grote cyste in de linker lever de maag platdrukken en klachten geven van misselijkheid of ongemakken na inname van voedsel (cfr. scan hieronder en beeld van kijkoperatie cyste).

cyst.png

Bij de behandeling van dergelijke cyste(s) dienen we geen leverweefsel weg te nemen. Via kijkoperatie wordt de cyste opengemaakt en wordt de voorwand weggenomen. Op die manier is de cyste opengemaakt en houdt ze op te bestaan. Zo oefent ze bijgevolg geen druk meer uit op de omliggende organen. 

De wand van de geopende cyste wordt weggenomen via kijkoperatie.

Eindresultaat van laparoscopische cystefenestratie.

Sommige goedaardige tumoren hebben, indien ze erg groot worden, kans om uit te groeien tot een kwaadaardig gezwel. Als het risico groot wordt, zal de tumor ook heelkundig verwijderd worden. De meest voorkomende goedaardige levertumoren zijn leveradenomen, levercysten, nodulaire hyperplasie en hemangiomen. Enkel adenomen kunnen in bepaalde gevallen ontaarden tot een kwaadaardige levertumor. Zelden kunnen adenomen bloedingen veroorzaken in de lever (zie onderstaande foto van CT scan van groot adenoma met spontane bloeding).

adenoma bleeding.jpg

2. Kwaadaardige levertumoren en galwegtumoren

Hieronder vallen twee grote soorten levertumoren. De primaire leverkanker en de uitzaaiingen in de lever die van tumoren van andere organen afkomstig zijn (meestal dikdarmkanker).

Het overgrote deel van kwaadaardige gezwellen in de lever wordt veroorzaakt door uitzaaiingen van tumoren die elders in het lichaam ontstaan zijn. In de volksmond wordt dan ook vaak gesproken over ‘leverkanker’ maar de meeste levertumoren in onze westerse wereld betreffen uitzaaiingen (=metastasen) van tumoren van het maag- darmstelsel. In China en Japan worden veel vaker primaire levertumoren aangetroffen.

 

2.1 Primaire leverkanker of kanker uitgaande van het leverweefsel of galwegen
Hieronder verstaat men de kwaadaardige tumoren ontstaan uit de cellen van het leverweefsel zelf (=hepatocellulair carcinoom) of ontstaan uit de cellen van de galkanaaltjes (=cholangiocarcinoom). Door een ongecontroleerde groei in de lever wordt het normaal leverweefsel overwoekerd door deze kwaadaardige cellen waardoor de lever na verloop van tijd niet meer naar behoren kan functioneren. Leverkanker komt meer voor bij mannen (65%) dan bij vrouwen en wordt meestal boven de 65 à 70 jaar vastgesteld. Het is een relatief zeldzame aandoening waardoor de behandeling in gespecialiseerde centra vereist is. De prognose is vooral afhankelijk van het stadium of de uitgebreidheid van de tumor op het moment van de diagnose, alsook de kwaliteit van het resterende leverweefsel.

 

2.1.1 Hepatocellulair carcinoma (kanker van de levercellen)

Deze vorm van leverkanker is in de Westerse wereld relatief zeldzaam, maar wel de meest frequente primaire kwaadaardige levertumor. Wereldwijd is het hepatocellulair carcinoma (HCC) echter één van de meest frequent voorkomende kwaadaardige tumoren. Per jaar overlijden over de hele wereld meer dan 1 miljoen mensen aan deze aandoening. Patiënten met levercirrose door alcoholmisbruik of een chronische ontsteking ten gevolge van hepatitis B of C, hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van een hepatocellulair carcinoom. Meer dan 80% van de patiënten met een hepatocellulair carcinoom heeft immers levercirrose. Men kan dan ook stellen dat deze levertumor zelden voorkomt in een normale lever. Patiënten die tot een risicogroep behoren, dienen gecontroleerd te worden op het eventuele ontstaan van HCC. De diagnose wordt veelal gesteld bij patiënten die worden gescreend bij bekende levercirrose. Beeldvormend onderzoek is van groot belang.

Giant GCC preop.png

Preoperatieve scan van een groot hepatocellulair carcinoom (stippellijn). De tumor werd vastgesteld bij een 62 jarige man zonder levercirrose. De tumor neemt 6 van de 8 leversegmenten in. Enkel de linker leverlob (blauwe deel) is tumorvrij (segment 2 en segment 3).

Giant HCC 1.png
Logo watermerk.png

De ingreep, die door Dr. D'Hondt in 2019 werd verricht, betreft een uitgebreide rechter hemihepatectomie. Hierbij wordt de volledige

rechterhelft van de lever met eveneens een deel van de linker lever weggenomen.  Enkel segment 2 en segment 3

worden behouden. Alvorens de ingreep werd de poortader van de rechter lever en segment 4 dichtgemaakt door de (interventioneel) radioloog zodat de linker leverlob (segment 2 en 3) kon aangroeien. Op die manier werd voldoende levervolume bekomen ter hoogte van de restlever om de ingreep veilig te kunnen verrichten.

Giant HCC postop.png

Postoperatieve scan: de rechterlever en segment 4 zijn volledig verwijderd. Merk op dat de linker leverlob (segment 2 en 3) die blauw werd gemarkeerd, enorm is toegenomen in volume in vergelijking met de preoperatieve scan.

2.1.2 Cholangiocarcinoma (kanker van de galkanalen)

Het cholangiocarcinoom is een primaire kwaadaardige tumor van de lever die uitgaat van de galwegen. De symptomen die kunnen ontstaan zijn vermagering, vermoeidheid, verminderde eetlust en geelzucht. Een minderheid van de patiënten heeft pijn. Afhankelijk van de plaats op het galwegsysteem waar de tumor ontstaat, spreekt men van een intrahepatisch cholangiocarcinoma (galwegkanker binnen de lever zelf) of een extrahepatisch galwegcarcinoma (galwegkanker buiten de lever). Beiden vergen een specifieke behandeling. Bij een intrahepatische galwegtumor wordt een leverresectie verricht met eveneens wegname van klieren aan de bloedvaten van de lever. Bij een extrahepatische galwegtumor wordt het extrahepatisch galwegsysteem weggenomen met alle klieren en vaak 1 helft van de lever.

Klatskin 3.png
Logo watermerk.png

Extrahepatische galwegtumor bij 60 jarige dame. Gezien de tumor te paard zat op de opsplitsing van de galwegen diende de volledige extrahepatische galweg te worden weggenomen alsook linker deel van de lever.

DSC09184.JPG

Drie aparte galkanalen van de rechter lever werden nadien geïmplanteerd op de dundarm. Op die manier kon de gal die geproduceerd wordt door de rechter (rest-)lever opnieuw in de darm terecht komen.

Bij galwegtumoren in het onderste deel van de galweg dient een galwegresectie gecombineerd te worden met een Whipple-operatie of pancreaticuduodenectomie (zie onderdeel pancreasaandoeningen en ingrepen voor verdere info).

Logo watermerk.png

Bij een pancreaticoduodenectomie worden de extrahepatische galweg, de galblaas, pancreaskop en twaalfvingerige darm weggenomen.

2.2 Uitzaaiingen in de lever of levermetastasen:
In deze situatie gaat het over uitzaaiingen in de lever van kwaadaardige tumoren die elders in het lichaam zijn ontstaan. Meestal betreft het tumoren uitgaande van de dikke darm. Indien een kankergezwel ontstaat in de dikke darm, kunnen cellen zich losmaken en zich via de lymfe of bloedbaan verspreiden in het lichaam om elders in lymfeklieren of andere organen (bijvoorbeeld lever, long, hersenen, bot, …) wederom uit te groeien tot kwaadaardige gezwellen. Men spreekt in dit geval over ‘uitzaaiing’ of metastasen. Aangezien het bloed dat wordt afgevoerd vanuit het maag- darmstelsel eerst de lever passeert via de poortader verklaart dit het feit dat de lever meestal het eerste orgaan is waar zich deze metastasen of uitzaaiingen voordoen. Eenvoudig gezegd kan men de lever eigenlijk zien als een “filter” van al het bloed van het maag- darmstelsel. In ruim 30 tot 40% van de gevallen is de lever dan ook de enige plaats waar zich aantoonbare uitzaaiingen of metastasen bevinden. Op het moment van het stellen van de diagnose van maag/darmkanker heeft ongeveer 20 tot 25% reeds aantoonbare leveruitzaaiingen of metastasen. Ongeveer 40% van de patiënten zal levermetastasen ontwikkelen binnen de eerste 3 jaar na dergelijke darmoperatie.

*UITZAAIINGEN DARMKANKER

Dikdarmkanker is de derde meest voorkomende kanker qua incidentie wereldwijd (1,8 miljoen gevallen in 2018 of 10.2% van de totale incidentie van kanker), en de tweede meest voorkomende doodsoorzaak t.g.v. kanker (881 000 doden in 2018 of 9.2% van de totale mortaliteit t.g.v. kanker). Het ontwikkelen van leveruitzaaiiingen is de frequentste doodsoorzaak bij patiënten met diagnose van dikdarmkanker en de kans dat zij levermetastasen ontwikkelen bedraagt 50%. Die kans ligt zo hoog vanwege de poortader die het bloed van de dikdarm naar de lever brengt. Leveruitzaaiingen kunnen synchroon (=samen met of binnen 12 maanden na de diagnose van de darmkanker) of metachroon (=na curatieve behandeling van de darmkanker) voorkomen. De diagnose van leveruitzaaiingen zal meestal gesteld worden via scans (toevallige vondst of tijdens follow-up na behandeling van darmkanker), maar kan ook tijdens de operatie van de initiële darmkanker vastgesteld worden.

*ROL VAN LEVERCHIRURGIE BIJ BEHANDELING VAN LEVERUITZAAIINGEN VAN DIKDARMKANKER:

Voor leveruitzaaiingen van dikdarmkanker is een leverresectie (LR) de enige curatieve behandelingsoptie en krijgt dit dus de voorkeur. De uitgebreidheid van de leveruitzaaiingen en eventuele extrahepatische ziekte, de leverfunctie en de algemene toestand van de patiënt moeten nagegaan worden indien een LR overwogen wordt. Reseceerbare (wegneembare) leverziekte wordt gedefinieerd als het veilig kunnen verwijderen of lokaal kunnen behandelen van de ziekte, waarbij voldoende restlever behouden kan worden en adequate bloedtoevoer en –afvoer en galdrainage gevrijwaard kan worden. Tot 25% van de patiënten met colorectale metastasen beperkt tot de lever (en dus nergens anders uitzaaiingen) kunnen via een leveroperatie behandeld worden. Huidige combinatietherapieën met chemo en innovatieve resectiestrategieën, zoals bijvoorbeeld het verwijderen van de leveruitzaaiingen via 2 ingrepen (tweestapshepatectomie), zorgen er voor dat aanvankelijk niet-reseceerbare letsels op de lever toch reseceerbaar kunnen worden. Een curatieve leveroperatie biedt op heden de beste kans op overleving voor patiënten met leveruitzaaiingen van dikdarmkanker, met een 5-jaars overleving van 45 tot 60% volgens de meest recente literatuur.

In onze eigen cijfers van een 240-tal patiënten die een leveroperatie ondergingen voor uitzaaiingen van dikdarmkanker zien we een vijfjaarsoverleving van 65.4%  bij de laparoscopische resecties en een vijfjaarsoverleving van 48.8%bij de open resecties. De cijfers in de open groep zijn uiteraard lager dan in de laparoscopische groep omdat deze mensen uitgebreidere ziekte hadden. 

Lever Survival.png

Overleving van patiënten die een leveroperatie ondergingen in ons centrum voor uitzaaiingen van dikdarmkanker

 

Een resectiemarge die (microscopisch) vrij is van tumorcellen (R0 resectie genaamd) blijkt een onafhankelijke prognostische factor voor overleving te zijn. Verder blijkt dat een parenchymsparende (=zoveel mogelijk sparen van leverweefsel) aanpak in vergelijking met een grote LR niet leidt tot een verhoging van het aantal positieve resectiemarges of van de kans op herval bij patiënten met leveruitzaaiingen in een gevorderd stadium. Tegelijk biedt het een grotere kans om een herhaaldelijke leverresectie te kunnen uitvoeren in geval van herval.