Minimaal invasieve leverchirurgie Kortrijk

1. Inleiding

De intrede van de minimaal invasieve chirurgie of laparoscopie heeft het chirurgische landschap de voorbije decennia enorm veranderd. In vergelijking met de open chirurgie zorgt laparoscopie voor betere resultaten betreffende postoperatieve pijn, complicaties, hospitalisatieduur, esthetische resultaten alsook op gebied van kosteneffectiviteit. Dit werd reeds aangetoond in verschillende disciplines zoals de colorectale heelkunde, urologie, gynaecologie alsook thoraxchirurgie (1-4). De stap om van open naar laparoscopische leverresecties over te gaan bleek echter enorm groot. Sinds de intrede van de laparoscopische abdominale chirurgie in de jaren 80 was er vrij snelle diffusie in de verschillende subspecialiteiten (5). Het duurde echter tot 1992 alvorens de eerste laparoscopische leverresectie - een beperkte wigresectie - werd verricht voor focale nodulaire hyperplasie door Michel Gagner (6). Vier jaar later werd door Azagra de eerste anatomische leverresectie verricht (7). In 1997 werd de eerste majeure hepatectomie verricht en daaropvolgend werden verschillende case series en vergelijkende studies gepubliceerd die de voordelen van de laparoscopische leverchirurgie aantoonden (8-11). In 2008 werd de eerste consensus meeting over laparoscopische leverchirurgie gehouden in Louisville, Kentucky (12). In 2014 werd de tweede internationale consensus meeting gehouden in Morioka, Japan (13). Tenslotte werd in februari 2017 de ‘European Guidelines Meeting on Laparoscopic Liver Surgery (EGMLLS)’ georganiseerd. Tijdens deze meeting werden een 70-tal guidelines ontwikkeld die gevalideerd werden door een internationaal team van experten. De daar uit volgende ‘Southampton Guidelines on Laparoscopic Liver Surgery’ werden recent gepubliceerd in Annals of Surgery met als doel laparoscopische leverchirurgie op een veilige manier verder te laten ontwikkelen en implementeren (14). De bedoeling van dit artikel is om de resultaten te evalueren van de eerste reeks laparoscopische leverresecties die geïncludeerd werden in de leverdatabase van AZ Groeninge sinds de opstart 8 jaar geleden. Hierbij worden de evolutie van het aandeel laparoscopische resecties, de indicaties, postoperatieve outcomes en de oncologische resultaten geanalyseerd.

2. Methode

Gedurende de voorbije 8.5 jaar (oktober 2011 tot en met februari 2020) ondergingen 400 patiënten een laparoscopische leverresectie door één laparoscopische leverchirurg. Technische en anesthesiologische aspecten van de laparoscopische leverresecties zijn beschreven in voorgaande publicaties (15-17). Alle oncologische en perioperatieve data van deze patiënten werden geïncludeerd in een prospectieve database. Deze database werd retrospectief geëvalueerd met betrekking tot demografische data, indicatie voor leverresectie, peroperatieve data, postoperatieve morbiditeit en mortaliteit alsook oncologische outcome. 

De data werd beschreven aan de hand van het gemiddelde en de standaarddeviatie indien de data normaal verdeeld zijn en mediaan en interquartile range (IQR) indien de data niet normaal verdeeld zijn. Er werd gebruik gemaakt van de lineaire regressie-analyse om na te gaan of er een significante lineaire trend bestaat voor bepaalde variabelen over de jaren heen. Om survival curves te vergelijken tussen laparoscopische resecties en open resecties bij zowel de groep patiënten met HCC en CRLM werd gebruik gemaakt van de ‘Log-Rank Test’. Alle analyses werden uitgevoerd met Statistica 13, StatSoft Inc., Tulsa, OK, USA and/or SAS 9.3, SAS Institute Inc., Cary, NC, USA.

 

3. Resultaten

In de voorbije 8.5 jaar werden in totaal 627 leverresecties door één chirurg verricht waarvan 437 of 69.7% laparoscopisch. Het percentage laparoscopische resecties nam gradueel toe over de jaren van 45% in 2012 tot 80.2.2% in 2019. Ook het totaal aantal leverresecties door de betreffende chirurg uitgevoerd, nam in deze tijdsspanne toe van een 20-tal in 2012 naar meer dan 100 per jaar (figuur 1).

Lever Graph 1.png

Figuur 1 Evolutie van de leveroperaties per jaar. O: Open ingreep, L: Laparoscopische of Robotingreep

 

In totaal werd 51% van de resecties verricht omwille van colorectale levermetastasering (Figuur 2).

Lever Schijf.png

Figuur 2: aard van de levertumoren die werden weggenomen met een ingreep.

 

Het mediane hoeveelheid bloedverlies was 100 ml (IQR:50-250 ml) (Tabel 1). Bij 8 patiënten was er meer dan 1500 ml bloedverlies. Perioperatieve transfusie was noodzakelijk bij 20 patiënten. De mediane operatietijd bedroeg 140 minuten (IQR:100-180 minuten). Bij 9 patiënten (2%) diende geconverteerd te worden naar een open procedure.

Lever table 1.png

Tabel 1. Informatie betreffende geopereerde levertumoren.

In 110 van de 627 gevallen (17.6%) betrof de resectie een majeure hepatectomie  (resectie >3 segmenten).  Door multipele resecties uit te voeren kon vaak een majeure resectie voorkomen worden. Mediane hospitalisatieduur was 5 dagen (IQR: 3-8 dagen). Bij 9 patiënten was de hospitalisatieduur langer dan 1 maand. Het majeure complicatieratio (Clavien Dindo complicatie > graad III) bedroeg 3.2% (8 patiënten). Postoperatieve mortaliteit binnen de 90 dagen was 0.48%. Van de ganse reeks leverresecties was er wel 1 palliatieve resectie die in urgentie werd verricht omwille van intra-abdominale bloeding ter hoogte van een volumineuze levermetastase van diffuus gemetastaseerd leiomyosarcoma. Dit letsel kon niet geëmboliseerd worden waardoor in urgentie een palliatieve resectie werd verricht van deze bloedende tumor. Patiënt herstelde vrij vlot en kon binnen de week het ziekenhuis verlaten. De lever was echter contralateraal ook massief ingenomen door sarcoommetastasen met eveneens peritoneale metastasen. Patiënte overleed 40 dagen na de resectie omwille van massieve progressie. Eén patiënt overleed ten gevolgen van longembolie en een andere door corfalen. 

Lever Table 2.png

Tabel 2. Postoperatieve complicaties, mortaliteit en hospitalisatieduur

De 5-jaarsoverleving van deze volledige groep patiënten (open en laparoscopische resecties) bedraagt 59%. Bij de laparoscopische resecties is de 5-jaarsoverleving 65.4% en bij de open resecties 48.8% (figuur 3).

                             Grafiek 1. Overleving na leverresectie voor leveruitzaaiingen van dikdarmkanker (colorectale metastasen).

4. Discussie

Ter voorbereiding van de tweede internationale consensus meeting in Morioka, Japan, werd de wereldwijde verspreiding van de laparoscopische leverchirurgie in 2014 in kaart gebracht en gepubliceerd onder vorm van de Install studie (International Survey on Technical Aspects of Laparoscopic Liver Resection) (18). Uit de resultaten van deze rondvraag bleek dat wereldwijd slechts een beperkt aantal centra meer dan 100 laparoscopische leverresecties had gerapporteerd in de literatuur over de voorbije 5 jaar (Figuur 3).

Lever Worldwide.png

Figuur 3 Wereldwijde verspreiding van laparoscopische leverchirurgie

 

Uit de Install studie bleek ook dat slechts 5 van de Europese centra die deelnamen aan de studie meer dan 40% van hun leverresecties laparoscopisch verrichten. Hieruit blijkt duidelijk dat laparoscopische leverchirurgie beperkt blijft tot enkele referentiecentra. Dit valt te verklaren door de complexiteit van laparoscopische leverresecties die zowel een opleiding vereist in open hepatobiliaire chirurgie als een opleiding in geavanceerde laparoscopische chirurgie. Dit artikel evalueert de leercurve van de eerste 8.5 jaar laparoscopische leverchirurgie verricht door een laparoscopisch getrainde leverchirurg. Verschillende klassieke kwaliteitscriteria werden geanalyseerd: evolutie van laparoscopische ingrepen in de tijd, operatietijd, bloedverlies, conversieratio, complicatieratio alsook de oncologische resultaten voor de grootste subgroep (colorectale levermetastasen en hepatocellulaire carcinomen). Zowel het totale aantal als het aandeel laparoscopische resecties neemt toe. De daling van aantal laparoscopische resecties in 2017 in vergelijking met 2016 (69.2% versus 73.8% respectievelijk) valt te verklaren door deelname van ons centrum aan de Orange II plus trial en de Orange Segments trial. Dit zijn  Europese gerandomiseerde studies die functioneel herstel vergelijken na laparoscopische en open hemihepatectomie en laparoscopische en open resecties in de posterosuperieure segmenten. De resultaten van deze studies worden in 2020 en 2024 respectievelijk verwacht. Door deelname aan deze gerandomiseerde trial zijn een deel van de leverresecties die in aanmerking kwamen voor een laparoscopische aanpak, uiteraard open geopereerd. Het conversieratio van 2.0% ligt vrij laag en komt overeen met dat van andere gepubliceerde  grote reeksen die een conversieratio beschrijven tussen 2.4% en 17.2%. De studie van Goh et al. toonde aan dat zowel hospitaalvolume als volume per chirurg belangrijk zijn om het conversieratio laag te houden tijdens de implementatiefase maar dat voornamelijk het volume ingrepen per chirurg voorspellend is voor een lage conversiekans (19). Eind 2012 werd beslist om alle leverresecties en pancreasresecties preferentieel door 1 hepatobiliair chirurg te laten verrichten. Op die manier kon de minimaal invasieve lever- en pancreaschirurgie veilig geïmplementeerd worden en werd eveneens de leercurve van laparoscopische Whipple procedures sneller doorlopen door 1 chirurg. Hierbij is immers ook  aangetoond dat 40 laparoscopische Whipple procedures hiervoor noodzakelijk zijn (20). Om de complexiteit van de leverresecties te beoordelen, werd de gevalideerde difficultyscore voor laparoscopische leverresecties gebruikt (21, 22, 23). Deze gevalideerde difficultyscore houdt rekening met 5 factoren: lokalisatie van de tumor (segment), type van resectie, nabijheid van grote bloedvaten ten opzichte van de tumor, diameter van de tumor en al of niet aanwezigheid van levercirrose. Tabel 4 toont de details van de andere gepubliceerde single center reeksen die meer dan 150 laparoscopische leverresecties bevatten.

Lever Table literature.png

Tabel 3 Gepubliceerde single center reeksen die meer dan 150 laparoscopische leverresecties bevatten.

 

Opmerkelijk is dat er een significante heterogeniteit is in studiegroep karakteristieken, indicaties voor heelkunde en operatietechnieken in de verschillende reeksen. Vaak zijn een groot deel van de laparoscopische resecties hand-assisted procedures en bij veel reeksen zijn ook laparoscopische ablaties geïncludeerd. Wat ook zeer opmerkelijk is, is dat de meeste grote reeksen van laparoscopische leverresecties een zeer lange studieperiode evalueren. Dit maakt vergelijking tussen de reeksen onderling zeer moeilijk. 

Laparoscopische leverresecties in de posterosuperieure segmenten (segment 4A, segment 7, segment 8 en craniaal deel segment 6) worden als complex aanzien omdat deze segmenten laparoscopisch moeilijk te bereiken zijn. Op basis van de eerste en tweede consensus meeting wordt aanvaard dat letsels in de anterolaterale segmenten (segment 2, 3, 4B, 5 en 6) zonder vrij veel risico laparoscopisch kunnen worden verricht, terwijl letsels in de posterosuperieure segmenten (segment 7, 8 en 4A) enkel kunnen worden uitgevoerd door ervaren laparoscopische leverchirurgen. Dit geldt ook voor majeure hepatectomies (hemihepatectomie of trisegmentectomie) . Slechts een beperkt aantal reeksen omtrent deze laparoscopische resecties in de posterosuperieure segmenten werden gepubliceerd. Zelf publiceerden we recent de resultaten van een studie die laparoscopische resecties in de complexe posterosuperieure segmenten (verricht in AZ Groeninge) vergelijkt met met identieke leverresecties uitgevoerd via laparotomie (verricht in Montréal, Canada) (17). Daaruit bleek dat deze resecties laparoscopisch kunnen worden verricht met minder bloedverlies en sneller hervatten van adjuvante chemotherapie. Het hoge percentage laparoscopische resecties in deze moeilijk te bereiken segmenten volgt eigenlijk uit een aangepaste installatie van de patiënt. De patiënt wordt hierbij in halve buiklig of semiprone positie geplaatst waardoor de posterosuperieure segmenten van de lever vlotter bereikbaar zijn via laparoscopie. De initiële resultaten van onze laparoscopische resecties in semiprone positie voor resectie van tumoren in de posterosuperieure segmenten werden gepubliceerd in 2016 (15). De studie van dergelijke laparoscopische resecties in vergelijking met identieke open resecties (Montréal) werd recent gepubliceerd (17). Opvallend is dat de incidentie van majeure hepatectomies of hemihepatectomies in onze laparoscopische reeks vrij laag is. Vooreerst is een deel van deze majeure resecties niet geschikt voor laparoscopische aanpak wanneer tumoren ter hoogte van de transsectielijn aanwezig zijn of tegenaan de grote bloedvaten. Verder is het zo dat op heden een parenchymsparende aanpak de voorkeur heeft boven een majeure hepatectomie waardoor wereldwijd de incidentie van majeure resecties daalt. Dit blijkt ook uit het feit dat bij ongeveer 1 op de vijf patiënten meerdere (2 tot 6) leverresecties werden verricht tijdens dezelfde ingreep. De parenchymsparende aanpak heeft meerdere voordelen. Vooreerst is een parenchymsparende resectie geassocieerd met lagere morbiditeit en mortaliteit in vergelijking met majeure leverresecties (24,25). Daarnaast zorgt het behoud van zo veel mogelijk gezond leverweefsel ervoor dat er een betere oncologische outcome is bij patiënten die een resectie ondergaan voor colorectale levermetastasen (24-27). Bij patiënten die parenchymsparend zijn gereseceerd kan men vaak nog een tweede of soms derde resectie verrichten op later tijdstip wanneer zij in de toekomst nieuwe metastasen ontwikkelen. Recent werd in Annals of Surgery de Oslo-CoMet Study gepubliceerd. Dit is de allereerste gerandomiseerde studie die open parenchymsparende leverresecties vergelijkt met laparoscopische parenchymsparende leverresecties voor colorectale levermetastasen (28). Hierbij werden 280 patiënten gerandomiseerd. Deze nu reeds historische studie toont aan dat het postoperatieve complicatieratio significant lager is bij laparoscopische resecties versus open leverresecties (19 versus 31% respectievelijk). Het ziekenhuisverblijf was ook significant korter in de laparoscopische groep (53 uren vs 96 uren in de open groep). Er was geen verschil in bloedverlies, operatietijd en resectiemarges en 90-dagen mortaliteit. Een ander voordeel van laparoscopische leverresecties is dat laparoscopische resecties minder adhesievorming geven wat ook een redo leverresectie makkelijker maakt wanneer er op later tijdstip nieuwe metastasen optreden (29,30). Belang van redo leverresecties is niet gering gezien het vaak gaat om patiënten met metastasische ziekte of hepatocellulaire carcinomen waarbij heringreep omwille van recidiverende ziekte niet zeldzaam is. Wat de oncologische resultaten betreft van laparoscopische leverresecties zijn er op heden geen gerandomiseerde studies. Er zijn wel verschillende vergelijkende reeksen gepubliceerd en in geen enkele reeks zowel voor colorectale levermetastasen als voor hepatocellulair carcinomen wordt een verschil aangetoond in overleving op lange termijn wanneer men de open groep vergelijkt met de laparoscopische groep (tabel 5). Laparoscopische leverchirurgie is dan ook op oncologisch vlak een verantwoorde ingreep. De overlevingscijfers van onze reeks liggen in lijn met andere gepubliceerde reeksen met een globale 5-jaarsoverleving van 59% en een 5-jaarsoverleveing van 65.4% voor laparoscopische resecties van colorectale metastasen. Bij open resecties voor colorectale metastasen is de 5 jaarsoverleving in onze reeks 48.8%. Dit lagere percentage in de open reeks is uiteraard te verklaren door het feit dat we hier geen gematchte analyse hebben van open versus laparoscopische resecties zoals in de andere gepubliceerde reeksen (31-33). Patiënten in de open groep hadden vaker een hogere tumorload en daardoor ook een uitgebreidere complexe open resectie (extreem verregaande parenchymsparende resecties of majeure hepatectomies).

Laparoscopische resectie van de 2 achterste segmenten van de rechter lever (segment 6 en 7). Deze resectie wordt ook wel een posterieure sectionectomie genaamd.

Referenties:

1. Cherqui D, Husson E, Hammoud R, et al. Laparoscopic liver resections: a feasibility study in 30 patients. Ann Surg 2000;232: 753–762.

2. Buell JF, Thomas MJ, Doty TC, et al. An initial experience and evolution of laparoscopic hepatic resectional surgery. Surgery 2004; 136:804–811.

3. Flowers JL, Lefor AT, Steers J, et al. Laparoscopic splenectomy in patients with hematologic diseases. Ann Surg 1996;224:19–28.

4. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 2004;350:2050–2059.

5. Dubois F, Berthelot G, Levard H. Laparoscopic cholecystectomy: historic

perspective and personal experience. Surg Laparosc Endosc. 1991;1:52–57.

6. Gagner M, Rheault M, Dubuc J. Laparoscopic partial hepatectomy for liver tumor (abstract). Surg Endosc. 1992;6:99.

7. Azagra JS, Goergen M, Gilbart E, Jacobs D. Laparoscopic anatomical leftlateral segmentectomy-technical aspects. Surg Endosc. 1996;10:758–761.

8. Huscher CG, Napolitano C, Chiodini S, et al. Hepatic resections through the laparoscopic approach. Ann Ital Chir 1997; 68:791e797.

9. Belli G, Limongelli P, Fantini C, et al. Laparoscopic and open treatment of hepatocellular carcinoma in patients with

cirrhosis. Br J Surg 2009;96:1041e1048.

10. Cherqui D, Husson E, Hammoud R, et al. Laparoscopic liver resections: a feasibility study in 30 patients. Ann Surg 2000; 232:753e762.

11. Descottes B, Lachachi F, Sodji M, et al. Early experience with laparoscopic approach for solid liver tumors: initial 16 cases. Ann Surg 2000;232:641e645

12. Buell JF, Cherqui D, Geller DA et al. The International Position on Laparoscopic Liver Surgery The Louisville Statement, 2008; Ann Surg 2009; 250(5):825-30

13. Wakabayashi G, Cherqui D, Geller DA,  et al.  Recommendations for laparoscopic liver resection: a report from the second international consensus conference held in Morioka. Ann Surg 261:619–629

14. Abu Hilal M, Aldrighetti L, Dagher I, et al. The Southampton consensus guidelines for laparoscopic liver surgery. Ann Surg 2017; Oct 23. doi: 10.1097/SLA.0000000000002524. [Epub ahead of print]

15. D’Hondt M, Yoshihara E, Vansteenkiste F, et al. Laparoscopic parenchymal preserving hepatic resections in semiprone position for tumors located in the posterosuperior

segments. Langenbecks Arch Surg 2016 401:255–262

16. Central Venous Pressure Drop After Hypovolemic Phlebotomy is a Strong Independent Predictor of Intraoperative Blood Loss During Liver Resection. Ryckx A, Christiaens C, Clarysse M, Vansteenkiste F, Steelant PJ, Sergeant G, Parmentier I, Pottel H, D'Hondt M. Ann Surg Oncol. 2017 Jan 4. doi: 10.1245/s10434-016-5737-7

17. D'Hondt M, Tamby E et al. Laparoscopic versus open parenchymal preserving liver resections in the posterosuperior segments: a case-matched study. Surg Endosc. 2017 Sep 15. doi: 10.1007/s00464-017-5835-z. [Epub ahead of print]

18. Hibi T, Cherqui D, Geller DA et al. International Survey on Technical Aspects of Laparoscopic Liver

resection: a web-based study on the global diffusion of laparoscopic liver surgery prior to the 2nd International Consensus Conference on Laparoscopic Liver Resection in Iwate, Japan. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2014; 21:737–744

19. Goh BK, Chan CY, Wong JS, Lee SY, Lee VT, Cheow PC, et al. Factors associated with and outcomes of open conversion after laparoscopic minor hepatectomy: initial experience at a single institution. Surgical endoscopy. 2015;29(9):2636-42.

20. Wang M, Meng L, Cai Y et al. Learning Curve for Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy: a CUSUM Analysis. Gastrointest Surg (2016) 20:924–935

21. Ban D, Tanabe M, Ito H, Otsuka Y, et al. A novel difficulty scoring system for laparoscopic liver resection. J Hepato-biliary-pancreat Sci 2014; 21:745–753

22. Tanaka S, Kubo S, Kanazawa A et al. Validation of a Difficulty Scoring System for Laparoscopic Liver Resection: A Multicenter Analysis by the Endoscopic Liver Surgery Study Group in Japan.

J Am Coll Surg. 2017 Aug;225(2):249-258.e1

23. Ovaere S, Boscart I, Parmentier I, Steelant PJ  et al. The Effectiveness of a Clinical Pathway in Liver Surgery: a Case-Control Study. J Gastrointest Surg. 2017 Dec 22. doi: 10.1007/s11605-017-3653-1

24. Gold et al. Increased use of parenchymal-sparing surgery for bilateral liver metastases from colorectal cancer is associated with improved mortality without change in oncologic outcome: trends in treatment over time in 440 patients. Ann Surg. 2008;247(1):109-17.

25. von Heesen et al. Parenchyma-preserving hepatic resection for colorectal liver metastases. Langenbecks Arch Surg. 2012;397(3):383-95.

26. Yoshirio et al. Parenchymal-sparing Hepatectomy in Colorectal Liver Metastasis Improves Salvageability and Survival Ann Surg 2016;263(1):146-152.

27. Montalti et al. Impact of surgical margins on overall and recurrence-free survival in parenchymal-sparing laparoscopic liver resections of colorectal metastases. Surg Endosc. 2015;29(9):2736-47.

28. Fretland ÅA, Dagenborg VJ, Bjørnelv GMW et al. Laparoscopic Versus Open Resection for Colorectal Liver Metastases The OSLO-COMET Randomized Controlled Trial

Ann Surg. 2017 Jun 27. doi: 10.1097/SLA.0000000000002353. [Epub ahead of print]

29. Shelat VG, Serin K, Samim M, Besselink MG, Al Saati H, Gioia PD, et al. Outcomes of repeat laparoscopic liver resection compared to the primary resection. World journal of surgery. 2014;38(12):3175-80.

30. Belli G, Cioffi L, Fantini C, D'Agostino A, Russo G, Limongelli P, et al. Laparoscopic redo surgery for recurrent hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients: feasibility, safety, and results. Surgical endoscopy. 2009;23(8):1807-11.

31. Castaing D, Vibert E, Ricca L, Azoulay D, Adam R, Gayet B. Oncologic results of laparoscopic versus open hepatectomy for colorectal liver metastases in two specialized centers. Ann Surg 2009; 250: 849-855.

32. Cannon RM, Scoggins CR, Callender GG, McMasters KM, Martin RCG. Laparoscopic versus open resection of hepatic colorectal metastases. Surgery 2012; 152: 567-574.

33. Beppu T, Sakamoto Y, Hasegawa K, Honda G, Tanaka K, Kotera Y et al. A nomogram predicting disease-free survival in patients with colorectal liver metastases treated with hepatic resection: multicenter data collection as a Project Study for Hepatic Surgery of the Japanese Society of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012;19(1):72-84.