Minimaal invasieve Pancreaschirurgie in Kortrijk
1. Inleiding
De laparoscopische aanpak is sinds vele jaren aanvaard als gouden standaard in de behandeling van vele gastro-intestinale tumoren, in het bijzonder voor colorectale carcinomen. Meer en meer worden ook laparoscopische resecties verricht voor tumoren ter hoogte van de lever, slokdarm en maag.
In de behandeling van pancreastumoren bleef de rol van de laparoscopie tot voor enkele jaren beperkt tot staging laparoscopies en palliatieve drainage procedures bij inoperabele pancreastumoren. Er was steeds veel kritiek op de laparoscopische aanpak van pancreastumoren, in het bijzonder was er scepsis ten opzichte van de laparoscopische pancreaticoduodenectomie (LPD) of Whippleprocedure. De retroperitoneale ligging van de pancreas is vrij complex en de pancreas wordt omgeven door vitale structuren waardoor de resectiefase bij een laparoscopische pancreaticoduodenectomie (LPD) of whippleprocedure uitdagend is. Daarbij komt nog dat na de resectiefase een technisch moeilijke reconstructiefase volgt waarbij 3 laparoscopische anastomosen dienen te worden geconstrueerd (figuur 1).
Figuur 1. Pancreaticuduodenectomie: grijze deel wordt weggenomen. Er worden 3 nieuwe verbindingen gemaakt tussen enerzijds dundarm en anderzijds pancreas, galweg en maag.
Tijdens de voorbije jaren hebben wereldwijd enkele chirurgen toch de stap gezet om whipple-procedures laparoscopisch te verrichten en hebben zij stap voor stap de noodzakelijke chirurgische vaardigheden ontwikkeld om deze procedure veilig te verrichten met goede resultaten. Op heden zijn reeksen beschreven van LPDs voor benigne en kwaadaardige letsels. In dit artikel willen wij de resultaten weergeven van de eerste 100 laparoscopische pancreasresecties die verricht werden in AZ Groeninge Kortrijk. We zullen ook een beschrijving geven van de manier waarop we laparoscopische pancreaschirurgie veilig hebben geïmplementeerd rekening houdend met het hospitaalvolume en de ervaring van de chirurgen. Het is immers aangetoond dat de resultaten van laparoscopische pancreaschirurgie sterk gecorreleerd zijn met het hospitaalvolume en de ervaring van de chirurg zelf. Om de veiligheid te evalueren werden de resultaten van de laparoscopische pancreatectomies op zich bekeken en ook vergeleken met open procedures.
Naast de uitgebreide ervaring in laparoscopische pancreaschirurgie werd in 2020 een robot programma gestart voor pancreasoperaties en voeren we nu ook meer en meer resecties via robot uit. Op heden worden ook de complexe whipple-procedures via robot verricht.
Installatie van de Da Vinci XI robot voor een robot Whipple procedure.
Robot Whipple pocedure: de pancreaskop wordt losgemaakt van de poortader of vena porta.
Pyloorsparende whippleprocedure uitgevoerd met Da Vinci XI robot (M. D'Hondt)
2. Methode
Sinds 2007 bezochten de 2 pancreaschirurgen van AZ Groeninge bijna jaarlijks de Mayo Clinic in Rochester (Minnesota, USA) waar Dr. Michael Kendrick destijds het laparoscopisch pancreasprogramma opstartte. De bedoeling was om via deze kijkstages inzicht te krijgen in de verschillende stappen van de LPD of Whipple procedure en op deze manier later de ingreep te introduceren in Kortrijk. Het duurde tot 2012 alvorens de eerste LPD of laparoscopische Whipple procedure werd verricht in AZ Groeninge Kortrijk.
Om deze complexe laparoscopische chirurgie op te starten werd beslist om tijdelijk de laparoscopische lever en pancreaschirurgie op te splitsen. Dr. Franky Vansteenkiste nam de laparoscopische pancreaschirurgie op zich en Dr. Mathieu D’Hondt de laparoscopische leverchirurgie. De bedoeling van deze strategie was om een zo hoog mogelijk volume van elke pathologie te concentreren per chirurg. Zo zou de leercurve van de laparoscopische pancreaschirurgie en van de complexe laparoscopische leverchirurgie sneller worden doorlopen. Het team dat de laparoscopische pancreasresecties verrichtte bestond uit een pancreaschirurg, vaste operatieverpleegkundigen en een vast team anesthesisten dat zich vooral toelegt op abdominale chirurgie. Sinds 2016, drie en een half jaar na de opstart, worden de laparoscopische pancreasingrepen opnieuw verricht door de twee hepatobiliaire/pancreaschirurgen. Hierbij kon Dr. D’Hondt gebruik maken van de leercurve van Dr. Vansteenkiste om een nieuw leercurve-effect te vermijden.
Sinds 2010 werden 100 consecutieve laparoscopische pancreasresecties verricht. Alle oncologische en perioperatieve data van deze patiënten werden geïncludeerd in een prospectieve database. Deze database werd retrospectief geëvalueerd met betrekking tot demografische data, indicatie tot pancreasresectie, peroperatieve data, postoperatieve morbiditeit en mortaliteit. Doel van deze analyse is om na te gaan of er een veilige implementatie gebeurde van deze complexe minimaal invasieve chirurgie door de resultaten ook te vergelijken met resultaten van identieke open procedures.
3. Resultaten
Van de 100 procedures waren er 62 LPDs en 36 laparoscopische distale pancreatectomies (LDPs), 1 enucleatie en 1 centrale pancreatectomie. De enucleatie die verricht werd betrof een resectie van een neuroendocriene tumor in de processus uncinatus. De centrale pancreatectomie werd verricht omwille van een intraductale papilaire mucineuze neoplasie (IPMN) in het pancreaslichaam. Patiënten –en tumorkarakteristieken alsook perioperatieve data zijn vermeld in tabel 1-3. De mediane leeftijd van de patiëntenpopulatie was 69 jaar. Bij 70% toonde de pathologie aan dat het ging om een maligne tumor. In de meeste gevallen ging het om een adenocarcinoom. In 30% betrof het benigne pathologie waarbij IPMN samen met pancreatitis de belangrijkste benigne pathologie vormen. In geval van maligniteit werd in 88% van de gevallen een resectie verricht met microscopisch tumorvrije marge (R0 resectie). Door de jaren heen zien we dat nog steeds één derde van de pancreasresecties via open weg geopereerd wordt (figuur 2). In 2010 gebeurde 50% van de resecties laparoscopisch. Sinds 2012 ligt dit percentage rond de 65% en het laparoscopische aandeel blijft rond de 65% schommelen in de daarop volgende jaren.
Tabel 1-3. Demografische gegevens en perioperatieve data van de laparoscopische pancreaticoduodenectomies (LPD) en laparoscopische distale pancreatectomies (LDP). Waarden uitgedrukt als mediaan en IQR. *: 1 patiënt onderging een enucleatie en 1 patiënt een centrale pancreatectomie. Opm: 1 patiënt onderging een centrale pancreatectomie en 1 patient een enucleatie. In de tabel worden enkel de pancreaticoduodenectomies en distale pancreatectomis weergegeven.
Tabel 4. Tumorkarakteristieken van de patiënten die een laparoscopische pancreasresectie ondergingen.
Figuur 2. Evolutie van aantal laparoscopische pancreasingrepen. Toename van aantal laparoscopische ingrepen sinds 2012 is te wijten aan het feit dat sindsdien ook pancreaticoduodenectomies laparoscopisch worden verricht.
Figuur 3: trocarplaatsing tijdens laparoscopische pancreaticoduodenectomie. Ter hoogte van de navel bevindt zich de camerapoort.
Figuur 4. Korte video van laparoscpische pancreaticuduodenectomie of Whippleprocedure (Dr. F. Vansteenkiste)
Klik op de video om afspelen te starten
Er werden in totaal 62 LPDs verricht. De mediane operatietijd betrof 330 minuten. Het mediane peroperatoire bloedverlies was 200 ml en in 24.2% diende geconverteerd te worden. De reden voor conversie was een bloeding bij 4 patiënten en peripancreatische fibrose bij 5 patiënten. Andere redenen voor conversie waren aberrante anatomie, obesitas en de nauwe relatie van de pancreastumor met de vena porta. In 42 van de 62 gevallen gebeurde de pancreaticojejunostomie door middel van een duct to mucosa anastomose en in 20 gevallen opteerde men voor een dunking anastomose omwille van een te klein kaliber van de ductus pancreaticus en/of omwille van een te zachte pancreas. In 14.8% van de gevallen trad een Clavien Dindo graad III of graad IV complicatie op. Bij 8 van de 62 patiënten ontwikkelde zich een graad B of C pancreasfistel (volgens de ISGPS classificatie). Eén patiënt stierf binnen de 90 dagen na de ingreep omwille van een cathetersepsis, deze patiënt had eveneens een graad C pancreasfistel. Twee patiënten die een LPD ondergingen, dienden in de postoperatieve fase geëmboliseerd te worden door de interventionele radioloog omwille van een ernstige bloeding ter hoogte van de arteria gastroduodenalis. Beide patiënten konden uiteindelijk in goede conditie het ziekenhuis verlaten. De mediane hospitalisatieduur was 13 dagen.
Teneinde na te gaan of de LPD veilig werd geïntroduceerd in AZ Groeninge, werden de cijfers van de LPD vergeleken met een historische groep van 97 open pancreaticoduodenectomies of Whippleprocedures. Hieruit blijkt dat het mediane bloedverlies identiek is (200 ml), de operatietijd van de laparoscopische procedures significant langer is (open: 300 (255-300) min versus laparoscopisch 330 (300-360) min) en de totale complicatieratio niet verschilt (p=0.96). Wel waren er in de laparoscopische groep significant meer pancreaticojejunostomies die via dunking anastomose werden verricht (open: 7.2% versus laparoscopisch 31.2%, p<0.001). Dit valt te verklaren door het feit dat vaak kleinere tumoren laparoscopisch worden geopereerd. In deze groep van patiënten is de ductus pancreaticus vaak niet uitgezet en smaller wat ertoe leidt dat de chirurg vaker verplicht wordt een dunking anastomose aan te leggen in plaats van een duct to mucosa anastomose (figuur 5). De hospitalisatieduur was ook significant korter voor de laparoscopische resecties (13 dagen versus 16 dagen voor open groep). Het aantal R0 resecties in de laparoscopische groep (86%) was ook identiek in vergelijking met de open groep (87%, p=0.81)
Figuur 5. Film van robotische duct do mucosa pancreaticojejunostomie na pancreaticoduodenectomie.
In totaal werden 36 LDPs verricht waarbij de mediane duur van de ingreep 150 minuten bedroeg en het bloedverlies 150 cc. In 4 (11%) gevallen diende geconverteerd te worden. In 2 gevallen gebeurde de conversie omwille van een bloeding en in 2 gevallen omwille van tumoringroei in het meso van het colon. Het majeure complicatieratio was 14.7% (5 gevallen). In 1 patiënt betrof het een respiratoir falen met nood aan verlengde intubatie (Clavien Dindo IVa) en bij 1 patiënt was er een hemorragische shock door een zeer ernstige bloeding uit duodenale varices waarna evolutie naar leverfalen en uiteindelijk een fataal multipel orgaan falen (Clavien Dindo V). Vier patiënten ontwikkelden een klinisch relevante pancreasfistel (2 patiënten met Graad B fistel en 2 met graad C fistel). De mediane hospitalisatieduur bedroeg 9 dagen. Ook voor LDPs werden de resultaten vergeleken met de resultaten van 20 open procedures. Bloedverlies, operatietijd, complicatieratio en incidentie van postoperatieve pancreasfistels was identiek in beide groepen. Ook aantal R0 resecties was identiek in beide groepen en bedroeg 100%.
4. Discussie:
Hoewel veel langzamer, en in beperktere mate dan in andere subdisciplines van de gastrointestinale chirurgie, neemt het aantal minimaal invasief verrichte pancreasresecties duidelijk toe (1). Bij vele chirurgen heerst bezorgdheid met betrekking tot LPDs omtrent ernstige vasculaire letsels ter hoogte van de mesenteriële vaten, een mogelijks verhoogd risico op pancreasfistulisatie, te lange operatietijden, en de mogelijkheid om de tumorvrije marges te compromitteren bij laparoscopische resecties. Op heden worden LPDs wereldwijd verricht door zo’n 124 chirurgen, waarvan 22 Europese chirurgen. Daarentegen verrichten zo’n 345 chirurgen LDPs (figuur 6) (2).
Figuur 6. Wereldwijde ervaring met minimaal invasieve pancreasresecties (2). MIDP = minimaal invasieve distale pancreatectomie. MIW = minimaal invasieve Whippleprocedure of pancreaticoduodenectomie.
Tot voor enkele jaren waren er geen gerandomiseerde studies die open en laparoscopische pancreaticoduodenectomies vergeleken. De laatste 3 jaar verschenen enkele belangrijke gerandomiseerde studies die open en laparoscopische pancreasresecties met elkaar vergelijken (tabel 3). In 2017 en 2018 verschenen de eerste twee weliswaar kleine gerandomiseerde trials die open en laparoscopische pancreaticoduodenectomies vergelijken (3,4). De studie van Palanivelu uit 2017 toonde aan dat de hospitalisatieduur significant verkortte bij de LPDs. De operatieduur in de laparoscopische groep was wel langer maar het bloedverlies in de minimaal invasieve groep was significant minder. Complicatieratio was identiek in beide groepen. De andere gerandomiseerde trial uit Spanje toonde ook een kortere hospitalisatie bij de laparoscopische groep en een langere operatietijd. De laparoscopische groep had in deze studie wel minder majeure complicaties. Uit een grote meta-analyse van 2017 die open en laparoscopische pancreaticoduodenectomie met elkaar vergelijkt en gebaseerd is op 26 studies, blijkt dat de laparoscopische aanpak technisch haalbaar is en veilig op basis van de voorhanden zijnde historische studies. De LPD gaat gepaard met minder bloedverlies, sneller herstel postoperatief, kortere hospitalisatieduur, maar wel met een langere operatieduur (5). Recent verscheen in 2019 een derde gerandomiseerde studie die open pancreaticoduodenectomie (OPD) met LPD vergelijkt. Het betreft een multicentrische studie uit Nederland, de LEOPARD-2 trial (6). Daarin vond men dat in de laparoscopische groep een hogere complicatie-gerelateerde mortaliteit was en dat er geen verschil was in functioneel herstel wanneer men de laparoscopische groep met de open groep vergeleek. Vandaar dat toekomstige studies en onderzoek zeker noodzakelijk zijn om de veiligheid van de laparoscopische procedure te garanderen. Dit was ook de voornaamste reden waarom we in ons eigen centrum de LPD en OPD met elkaar vergeleken. In Kortrijk kon de LPD veilig geïntroduceerd worden zonder toename in complicatieratio wat blijkt uit de vergelijkende analyse met onze open procedures. Daarenboven werd er in de laparoscopische groep een groter aantal klieren gereseceerd. In beide groepen was het percentage R0 resecties identiek. In onze eigen reeks was er overeenkomend met de literatuur ook een kortere hospitalisatieduur. Ook was er een langere operatieduur in de laparoscopische groep. Mediaan duurden de procedures 30 minuten langer. Eén van de belangrijkste factoren die bijdraagt tot het succes van de implementatie van de minimale invasieve pancreaschirurgie in Kortrijk, is het teamwerk. De toewijding van de chirurg, vaste operatieverpleegkundigen, anesthesisten en intensivisten waren hierbij doorslaggevend. Bij de opstart van laparoscopische pancreasresecties werd telkens gebruik gemaakt van hetzelfde team, vooral bij de eerste 30 procedures. De tips en tricks die bij complexe pancreaschirurgie noodzakelijk zijn werden vooral gezien bij Dr Michael Kendrick tijdens de kijkstages in de Verenigde Staten (Mayo Clinic, Rochester, Minnesota). Van cruciaal belang was ook de beslissing om de pancreaschirurgie tijdelijk te concentreren op één chirurg om op die manier de opstart van de laparoscopische resecties veilig te laten verlopen zonder lange leercurve of toename van de morbiditeit. Het aantal cases om LPDs op een veilige manier te verrichten wordt immers geschat rond de 40 procedures (7). Wat de LDP betreft konden we aantonen dat de minimaal invasieve aanpak zorgde voor identieke resultaten wat betreft operatietijd, bloedverlies, postoperatieve complicaties, aantal pancreasfistels. Deze ingreep is wereldwijd ook meer verspreid dan de LPD gezien bij een LDP enkel een resectie dient te gebeuren en geen reconstructie. De conversieratio van 24.2% mag dan hoog lijken, in andere reeksen ligt het conversiecijfer eveneens rond de 24% (4). De LPD wordt dan ook aanzien als de meest complexe laparoscopische procedure in de abdominale chirurgie en doel van de ingreep is niet de ingreep ten allen koste laparoscopisch uit te voeren maar een veilige oncologisch correcte ingreep te verrichten.
Met betrekking tot LDPs is er op heden 1 gerandomiseerde studie (de LEOPARD trial) die duidelijk een sneller functioneel herstel aantoonde voor de laparoscopische procedure in vergelijking met de open procedure (8). Voor distale pancreatectomies hebben verschillende studies aangetoond dat de laparoscopische aanpak zelfs betere resultaten kan bieden in vergelijking met open chirurgie. Een review die 24 studies includeerde, toonde aan dat in 14 op 18 van de studies gerapporteerd werd dat de kans op miltsparende resectie bij distale pancreatectomie groter was bij laparoscopische groep, de resterende 4 studies toonden geen verschil in miltpreservatie en geen enkele studie toonde voordeel van de open approach (9). Dertien van de 21 papers toonden een langere operatietijd en 7 van de 21 studies toonden een korte operatietijd. Uit de 19 studies waarin bloedverlies werd gerapporteerd blijkt dat de laparoscopische aanpak gepaard gaat met minder bloedverlies. Het behoud van de milt is vooral van belang bij resectie van benigne of borderline maligne letsels terwijl in geval van een ductaal adenocarcinoom de milt altijd wordt gereseceerd ten einde een adequaat lymfeklierevidement te kunnen verrichten. Dit verklaart waarom vele retrospectieve reeksen een duidelijk voordeel aantonen voor de laparoscopische groep vooral betreffende benigne of borderline maligne tumoren.
Sinds de introductie van de laparoscopische pancreaschirurgie in Kortrijk in 2010 zien we sinds 2012 en lichte stijging in het aantal resecties. Sinds 2012 worden ongeveer twee op de drie resecties laparoscopisch verricht. De toename sinds 2012 is louter te wijten aan het feit dat sinds 2012 ook LPDs worden verricht en niet enkel LDPs. Dat op heden nog steeds één op de drie resecties open gebeurt, is niet te verwonderen. Ook in de toekomst zal de open pancreaschirurgie blijven bestaan. De indicatie om tot een pancreasresectie over te gaan is immers meestal een maligne tumor. Tumoren die dicht bij de mesenteriële vaatas liggen (arteria en vena mesenterica superior) opereren we op heden altijd via open weg, zeker wanneer een vaatreconstructie noodzakelijk is. Onze prioriteit blijft immers een veilige en oncologisch correcte ingreep. Toch zijn enkele pioniers in de laparoscopische pancreaschirurgie momenteel bezig de veiligheid van vasculaire reconstructies bij LPD te onderzoeken wat resulteerde in enkele kleinere gepubliceerde reeksen (11,12). Voorlopig wachten we in Kortrijk deze volgende stap te zetten tot er meer data beschikbaar zijn betreffende veiligheid en oncologische resultaten.
Tabel 5. Overzichtstabel met alle gerandomiseerde studies over minimaal invasieve pancreaschirurgie. ODP: open distale pancreatectomie, MIPD: minimaal invasieve distale pancreatectomie, OPD: open pancreaticoduodenectomie, MIPD: minimaal invasieve pancreaticoduodenectomie, OCP: open centrale pancreatectomie, MICP: minimaal invasieve centrale pancreatectomie.