Ingrepen lever en galwegen | hepatectomie

Lever - en Galwegoperaties

1. Inleiding

Een leverresectie is de chirurgische verwijdering van de lever. Het wordt ook wel hepatectomie genoemd. De procedure kan worden uitgevoerd via een traditionele open procedure (=grote snede) of met minimaal invasieve technieken (Voor verdere uitleg omtrent de kijkoperatie of robotoperatie verwijzen we naar het hoofdstuk ('kijkoperaties').

De meeste leverresecties worden uitgevoerd voor de behandeling van levertumoren, zowel goedaardig als kwaadaardig. Voorbeelden van goedaardige gezwellen zijn een hepatocellulair adenoom, een hemangioom in de lever en focale nodulaire hyperplasie. De meest voorkomende maligne gezwellen (kankers) van de lever zijn metastasen of uitzaaiingen. Wegname van uitzaaiingen van darmkanker behoren tot de meest voorkomende leverchirurgie en zijn tevens het meest vatbaar voor chirurgische resectie. De meest voorkomende levertumor die in de lever zelf ontstaat, is het hepatocellulair carcinoom. Dit is een kwaadaardige tumor die ontstaat in de levercellen zelf. Daarnaast kunnen ook tumoren ontstaan in de lever die zich vormen uitgaand van de cellen van de galkanalen (cholangiocarcinomen). (Voor meer uitleg over de levertumoren verwijzen we naar het onderdeel 'aandoeningen van lever en galwegen').

Leverchirurgie wordt als veilig beschouwd wanneer het uitgevoerd wordt door ervaren chirurgen met een speciale opleiding in de lever -en pancreaschirurgie. Zoals bij de meeste grote chirurgische procedures, is er een duidelijke tendens naar optimale resultaten door chirurgen met hoge caseloads in geselecteerde centra. In AZ Groeninge gebeuren op heden zo'n 180-200 complexe lever -en pancreasprocedures per jaar. Zowel Dr. Vansteenkiste als Dr. D'Hondt hebben een ruime ervaring in deze subspecialisatie en verrichten 65 tot 75% van de ingrepen via kijkoperatie (klassieke kijkoperatie of robotoperatie).

2. Algemene principes van de leverchirurgie

Tijdens de wekelijkse multidisciplinaire vergaderingen worden de scans van patiënten bekeken en wordt bepaald of de tumoren in aanmerking komen voor een leveringreep. Hier zijn zowel oncologen, gastro-enterologen, radiotherapeuten, radiologen, pathologen en leverchirurgen aanwezig en worden alle scans nauwkeurig bekeken.

De aard van de tumor en het feit of de tumor volledig te verwijderen is, zijn doorslaggevend. Daarnaast is een leveroperatie slechts mogelijk als na de leverresectie nog voldoende resterende lever overblijft. Bij een normale gezonde lever kunnen we 70% van de lever verwijderen. De resterende 30% van de lever zal tijdelijk de functie opvangen en zal opnieuw aangroeien. Bij mensen die levercirrose hebben of die reeds veel chemotherapie voordien kregen en waar de leverkwaliteit dus minder goed is, dienen we meer levervolume over te houden.

Tijdens de multidisciplinaire meetings worden scans van levertumoren bekeken door verschillende specialisten. Samen met onze leverchirurgen wordt dan beslist of de patiënt in aanmerking komt voor een leveroperatie.

Wat uitzaaiingen van darmkanker betreft, is er op gebied van leverchirurgie veel veranderd. Tot voor kort was de evaluatie van de lever gericht op de locatie en het aantal letsels.

Klassieke contra-indicaties voor resectie waren onder meer:

- tumoren in zowel linker als rechter lever + meer dan vier letsels

- grote tumoren (> 5 of 10 cm)

- extrahepatische ziekte (=uitzaaiingen in andere organen)

In de huidige praktijk wordt, hoewel de prognostische impact van deze factoren wordt erkend, geen van deze beschouwd als absolute contra-indicaties voor chirurgie. Tegenwoordig moet een evaluatie van de chirurgische kandidaat bepalen of een volledige en veilige resectie kan worden uitgevoerd. Volledige resectie wordt gedefinieerd als wegname van alle uitzaaiingen met tumorvrije resectie-randen. Als de leverfunctie normaal is en de resterende lever minimaal 30% is, kan de resectie veilig worden uitgevoerd.

==>In plaats van de focus te leggen op wat wordt verwijderd, moet de resectabiliteit nu worden bepaald door wat er zal overblijven. Dit zal ertoe leiden dat steeds meer patiënten in aanmerking komen voor een operatie.

Moderne principes van chirurgie voor uitzaaiingen van darmkanker : "Alle tumoren wegnemen met behoud van voldoende restlever (minimum 30% bij gezonde lever)"

Heel vaak worden ook patiënten van andere ziekenhuizen naar onze leverchirurgen doorverwezen. Deze patiënten worden dan doorgestuurd door hun behandelend specialist (gastro-enteroloog of oncoloog) voor de leveroperatie. Steeds zal de chirurg op voorhand de scan al bekeken hebben en tot de beslissing gekomen zijn dat een operatie haalbaar is. Eenmaal de ingreep werd verricht en de patiënt goed hersteld is, wordt hij terug verwezen naar zijn eigen specialist in de buurt voor verdere opvolging of nabehandeling.

3. Soorten leveroperaties

De lever bestaat uit 8 segmenten. Op basis van de hoeveelheid leverweefsel dat wordt weggenomen, spreekt men van uitgebreide of beperkte leveroperaties. Er dient echter opgemerkt te worden dat sommige beperkte leveroperaties technisch moeilijker zijn dan sommige uitgebreide leveroperaties.

De 8 segmenten van de lever (segment 1 niet zichtbaar, ligt achteraan).

3.1 Beperkte leverresecties vs. Majeure of uitgebreide leverresecties:

Onder beperkte leveroperaties verstaat men leveroperaties waarbij minder dan 4 segmenten worden weggenomen van de lever. Voorbeelden hiervan zijn een linker lobectomie, een segment 8 resectie...

Bij majeure leverresecties worden meer dan 3 segmenten weggenomen. Voorbeelden hiervan zijn een rechter hemihepatectomie en linker hemihepatectomie waarbij respectievelijk de rechter -of linkerhelft van de lever wordt weggenomen.

Beperkte resectie: segment 8 wordt gereseceerd

Majeure leverresectie: de rechter lever wordt weggenomen

3.2 Leversparende leverresecties:

Hierbij worden verschillende levertumoren weggenomen via afzonderlijke wegnames of resecties. Dit voorkomt een majeure leverresectie. Indien technisch haalbaar wordt deze aanpak verkozen boven een klassieke majeure resectie omdat men op deze manier meer leverweefsel kan behouden. Een parenchymsparende (=weefselsparende) ingreep is echter vaak technisch complexer.

Voorbeeld van een leversparende ingreep. Verschillende uitzaaiingen werden apart weggenomen met behoud van groot deel van de restlever.

4. Mogelijke verwikkelingen of complicaties

De belangrijkste complicaties bij leveroperaties zijn:

Bloeding: De lever is een extreem goed doorbloed orgaan. Tijdens de ingreep is er dan ook kans op een bloeding. Die kans is hoger in vergelijking met andere buikoperaties aan de maag, darm, galblaas.... De leverchirurg en het team van gespecialiseerde anesthesisten zal er alles aan doen dit te voorkomen en op te vangen. Het gevolg hiervan is dat het herstel voor u minder snel kan gaan. Het mediane bloedverlies in onze recentste analyse van 660 leveroperaties uitgevoerd in ons centrum bedraagt 150 cc (IQR 50-250cc). In totaal had slechts 3.3% van de patiënten een transfusie nodig.
Gallek: Er is sprake van een lek wanneer er galvocht lekt in de buik. Dit kan voor irritatie van het buikvlies zorgen en kan collecties in de buik veroorzaken. De symptomen hierbij zijn: een gespannen buik, misselijkheid en braken, koorts en pijn. Als u deze klachten hebt na ontslag, moet u uiteraard contact opnemen met de chirurg en moet u terug opgenomen worden. De kans op een gallek in de grote studies over leverchirurgie is ongeveer 8 à 12%. Een recente analyse van onze cijfers toonde 21 gevallen van een gallek op 660 leveroperaties of 3.2%.
Wondinfectie: De huid is ontstoken op de plaats van de hechtingen. De symptomen zijn: roodheid, jeuk, warmte, pijn en eventueel lekken van wondvocht. Ook in dit geval moet u terug contact nemen met de chirurg of met uw huisarts. De kans hierop is uiteraard kleiner bij leveroperaties die uitgevoerd werden via een kijkoperatie.
Blaasontsteking: Symptomen van een blaasontsteking zijn pijn bij het urineren, frequente kleine hoeveelheden plassen, een sterk ruikende (soms troebele) urine en koorts. In dit geval is het raadzaam om contact op te nemen met de chirurg of huisarts.
Longontsteking: Bij een longontsteking is er een infectie van het longweefsel veroorzaakt door een virus of bacterie. De symptomen zijn: snelle oppervlakkige ademhaling, koorts, algemene flauwheid en ophoesten van slijmen. Ook in dit geval moet contact opgenomen worden met de chirurg of huisarts.
Mortaliteit: De kans dat men door een leveroperatie komt te overlijden is in gespecialiseerde centra zeer laag. In grote internationale studies is de mortaliteit postoperatief binnen de 90 dagen na de ingreep lager dan 3%. In ons centrum is het sterftecijfer binnen de 90 dagen 0.45 % (3 patiënten kwamen te overlijden binnen de 90 dagen op een totaal van 660 leveringrepen).